安寧草鋪武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司

“10·6”一般中毒事故案整改評(píng)估報(bào)告

安寧市應(yīng)急管理局事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估組

2025年3月25日

目   錄

一、評(píng)估工作組織及開展情況 2

（一）評(píng)估組織架構(gòu) 2

（二）評(píng)估時(shí)間 2

（三）評(píng)估對(duì)象 2

二、責(zé)任追究落實(shí)情況 2

三、事故防范整改措施落實(shí)情況 3

（一）召開安全事故警示會(huì) 3

（二）組織開展專項(xiàng)排查行動(dòng) 4

（三）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí) 4

四、發(fā)現(xiàn)的問題 6

五、下一步工作 7

（一）加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查 8

（二）開展專項(xiàng)執(zhí)法檢查 8

（三）加強(qiáng)宣傳教育和培訓(xùn) 8

（四）建立信息共享和聯(lián)合懲戒機(jī)制 8

2023年10月6日凌晨3時(shí)18分許，安寧市草鋪街道武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司煉鋼廠二作業(yè)區(qū)一名員工在作業(yè)過程中，發(fā)生一起中毒一般生產(chǎn)安全事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約134萬元。

為查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和認(rèn)定事故性質(zhì)，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定以及《安寧市人民政府關(guān)于成立武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司“10·6”中毒事故調(diào)查組的批復(fù)》（安政復(fù)〔2023〕149號(hào)），2023年10月10日，由安寧市應(yīng)急管理局牽頭，依法組織市公安局、市人力資源和社會(huì)保障局、市總工會(huì)、草鋪街道辦事處等單位成立“武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司“10·6”中毒事故調(diào)查組”，對(duì)該起事故展開全面調(diào)查，并邀請(qǐng)安寧市紀(jì)委市監(jiān)委對(duì)事故調(diào)查進(jìn)行全過程監(jiān)督。為確保事故調(diào)查工作的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，調(diào)查組邀請(qǐng)安寧市應(yīng)急管理局安全總工為事故調(diào)查提供專業(yè)指導(dǎo)。事故調(diào)查報(bào)告已于2024年1月9日經(jīng)安寧市人民政府批復(fù)并正式對(duì)外公布。

為深入貫徹落實(shí)云南省、昆明市、安寧市委市政府做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查的工作要求，充分發(fā)揮事故調(diào)查處理對(duì)加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的促進(jìn)作用，督促本轄區(qū)生產(chǎn)安全事故整改和防范措施有效，防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生，依據(jù)《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估辦法的通知》

（安委辦〔2021〕4號(hào)）要求，安寧市應(yīng)急管理局成立安寧草鋪武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司“10·6”一般中毒事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估組，對(duì)該事故責(zé)任追究、防范和整改措施落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估。

一、評(píng)估工作組織及開展情況

（一）評(píng)估組織架構(gòu)

組長：安寧市應(yīng)急管理局副局長

副組長：安寧市應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)基礎(chǔ)科科長

組員：安寧市公安局、安寧市人社局、安寧市總工會(huì)草鋪街道辦事處相關(guān)負(fù)責(zé)同志

（二）評(píng)估時(shí)間

2025年3月11日。

（三）評(píng)估對(duì)象

武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司。

二、責(zé)任追究落實(shí)情況

《安寧草鋪武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司“10·6”一般中毒事故調(diào)查報(bào)告》中認(rèn)定武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司是該事故發(fā)生的責(zé)任單位，認(rèn)定張某、魯某對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安寧市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司、張某、魯某予以罰款的行政處罰。

市應(yīng)急管理局已根據(jù)《安寧草鋪武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司“10·6”一般中毒事故調(diào)查報(bào)告》的要求，依法對(duì)武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司處以人民幣620000元（大寫：陸拾貳萬元整）罰款的行政處罰（處罰決定書編號(hào)：（安）應(yīng)急罰〔2024〕基礎(chǔ)-1號(hào)）；依法對(duì)張某處以人民幣15000元（大寫：壹萬伍仟元整）罰款的行政處罰（處罰決定書編號(hào)：（安）應(yīng)急罰〔2024〕基礎(chǔ)-2號(hào)）、依法對(duì)魯某處以人民幣15000元（大寫：壹萬伍仟元整）罰款的行政處罰（處罰決定書編號(hào)：（安）應(yīng)急罰〔2024〕基礎(chǔ)-3號(hào)），并已結(jié)案。

三、事故防范整改措施落實(shí)情況

安寧市應(yīng)急管理部門以此為鑒，深入事故企業(yè)，通過查閱相關(guān)文件資料、現(xiàn)場檢查和聽取匯報(bào)等方式，對(duì)事故責(zé)任追究落實(shí)情況、整改防范措施落實(shí)情況逐一核實(shí)，確保事故調(diào)查報(bào)告中每一項(xiàng)責(zé)任都追究到位，每一項(xiàng)整改措施都落到實(shí)處。

（一）召開安全事故警示會(huì)

事故發(fā)生后，安寧市應(yīng)急管理局組織轄區(qū)內(nèi)63家工貿(mào)企業(yè)負(fù)責(zé)人召開了事故警示會(huì)，會(huì)上向參會(huì)人員播放了事故現(xiàn)場監(jiān)控視頻。通過分析事故案例，告誡各位企業(yè)負(fù)責(zé)人要根本上重視安全生產(chǎn)管理工作，時(shí)刻不能掉以輕心，務(wù)必以如履薄冰、如坐針氈的責(zé)任感和使命感抓好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故再次發(fā)生。此外，還需加強(qiáng)安全管理，提升員工安全意識(shí)，確保生產(chǎn)作業(yè)安全有序進(jìn)行。

（二）組織開展專項(xiàng)排查行動(dòng)

安寧市應(yīng)急管理局統(tǒng)籌分工，部署轄區(qū)金屬冶煉企業(yè)大檢查行動(dòng)，要求金屬冶煉企業(yè)要對(duì)高溫熔融金屬設(shè)備設(shè)施、煤氣區(qū)域等開展重點(diǎn)排查，確保設(shè)備設(shè)施安全運(yùn)行。同步在轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)群內(nèi)進(jìn)行典型案例內(nèi)容警示，督促企業(yè)負(fù)責(zé)人加強(qiáng)安全隱患排查和提升安全管理工作。

（三）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)

1.健全完善公司安全管理制度和操作規(guī)程

（1）企業(yè)按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222）、《煤氣隔斷裝置安全技術(shù)規(guī)范》（AQ2048）等國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)企業(yè)各層級(jí)現(xiàn)有規(guī)章制度進(jìn)行認(rèn)真梳理，對(duì)缺失、過時(shí)、針對(duì)性、操作性不強(qiáng)的部分進(jìn)行重新修改、完善，并組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）事故發(fā)生后，武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司煉鋼廠組織工藝技術(shù)、設(shè)備、安全管理相關(guān)人員對(duì)中間包烘烤器操作流程及中間包烘烤作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)卡進(jìn)行梳理，補(bǔ)充完善后及時(shí)下發(fā)組織職工學(xué)習(xí)。

（3）煉鋼廠以班組為單位組織學(xué)習(xí)《煤氣安全管理標(biāo)準(zhǔn)》，熟悉了解職責(zé)分工和作業(yè)要求。并在現(xiàn)場張貼煤氣濃度與工作時(shí)間的關(guān)系圖表，讓職工更加清楚煤氣不同報(bào)警值的處置要求。

2.明確調(diào)度室監(jiān)控人員職責(zé)定位

企業(yè)重新修訂煉鋼廠全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確調(diào)度室24小時(shí)應(yīng)急值班室職責(zé)，加強(qiáng)調(diào)度室工作人員應(yīng)急預(yù)警處置知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)度室值班人員增至2人。明確調(diào)度室監(jiān)控人員應(yīng)急預(yù)警處置定位。確定調(diào)度室組織煤氣報(bào)警應(yīng)急預(yù)警處置職能，配備具備相應(yīng)技能的崗位人員，進(jìn)一步細(xì)化崗位安全職責(zé)、工作的范圍，保障及時(shí)處置煤氣泄漏等異常情形。按照企業(yè)《安全可視化預(yù)警、預(yù)測管理規(guī)定》及《煤氣安全管理規(guī)定》對(duì)煤氣預(yù)警等異常情形及時(shí)處置。

3.加強(qiáng)應(yīng)急救援能力建設(shè)

組織班組修訂完善煤氣中毒和窒息現(xiàn)場處置方案，及時(shí)組織學(xué)習(xí)并開展演練，共計(jì)開展12場次。檢驗(yàn)《煤氣泄漏生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場處置方案》的實(shí)用性和可操作性，進(jìn)一步提高煉鋼應(yīng)對(duì)突發(fā)性生產(chǎn)安全事故的處置能力。針對(duì)涉及煤氣作業(yè)的班組新補(bǔ)充便攜式煤氣報(bào)警儀8臺(tái)，定期對(duì)應(yīng)急救援器材進(jìn)行檢查。

4.強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理

（1）強(qiáng)化作業(yè)區(qū)對(duì)班組日常管理的指導(dǎo)、督促、檢查作用，重點(diǎn)盯住班組崗位安全履職清單責(zé)任的落實(shí)、安全教育培訓(xùn)質(zhì)量和安全、工藝技術(shù)、設(shè)備規(guī)程的規(guī)范執(zhí)行等內(nèi)容，切實(shí)提升班組基層基礎(chǔ)管理水平。作業(yè)區(qū)加強(qiáng)日常安全管理，作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)定期參加聯(lián)系班組的班前會(huì)或安全日活動(dòng)，深入班組講安全，開展KY活動(dòng)、三講三不傷害活動(dòng)，督促各崗位職工落實(shí)安全職責(zé)，促進(jìn)班組基層基礎(chǔ)管理水平的不斷提升。

（2）以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，煉鋼廠組織專業(yè)管理人員對(duì)烘烤裝置進(jìn)行全面排查，消除事故隱患。煉鋼廠設(shè)備管理室牽頭組織綜合管理室（安全環(huán)保室）及相關(guān)作業(yè)區(qū)對(duì)煉鋼廠煤氣系統(tǒng)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，查處隱患7項(xiàng)，已完成整改。并聯(lián)系廠家良工閥門集團(tuán)有限公司對(duì)事故氣動(dòng)蝶閥進(jìn)行試壓試驗(yàn)，有閥門卡阻（機(jī)械偶發(fā)性故障）發(fā)生的概率，企業(yè)組織更換了17套中包烘烤器快切閥。

（3）強(qiáng)化對(duì)班組互保聯(lián)保安全責(zé)任落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，督促班組依據(jù)人員調(diào)整情況及時(shí)更新《職工互保聯(lián)保安全責(zé)任書》中互保聯(lián)保對(duì)子，針對(duì)當(dāng)班工作具體安排，明確當(dāng)班互保聯(lián)保對(duì)子、落實(shí)互保聯(lián)保責(zé)任。各班組根據(jù)每天人員到崗情況，適時(shí)調(diào)整互保聯(lián)保對(duì)子，切實(shí)履行互聯(lián)保職責(zé)。

針對(duì)本次事故，武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展隱患排查治理，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，強(qiáng)化安全意識(shí)，壓實(shí)安全責(zé)任，制定完善糾正預(yù)防措施，從根本上提高安全管理水平，堅(jiān)決遏制事故發(fā)生。

四、發(fā)現(xiàn)的問題

經(jīng)評(píng)估組綜合評(píng)估，針對(duì)武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司提出的事故防范和整改措施得到有效落實(shí)，但在評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)，存在一些問題和不足之處，具體如下：

1.安全教育的情況和效果不佳。盡管涉事單位組織了全員安全教育，但學(xué)時(shí)不夠，培訓(xùn)內(nèi)容也不夠?qū)I(yè)和全面，尤其崗位員工培訓(xùn)應(yīng)因人而異，應(yīng)采取針對(duì)性培訓(xùn)，總體未能展現(xiàn)良好的安全教育效果。

2.安全檢查專業(yè)性和深入度不夠。事故隱患排僅針對(duì)事發(fā)區(qū)域烘烤裝置進(jìn)行排查，更應(yīng)深入對(duì)所有涉煤氣區(qū)域線路、管道、閥門進(jìn)行仔細(xì)排查，確認(rèn)是否都安全可靠。

除上述問題外，涉事企業(yè)需繼續(xù)保持高度警惕，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條、第三十六條、第四十四條等有關(guān)規(guī)定，不斷自查自糾，結(jié)合企業(yè)自身情況采取切實(shí)有效的措施，確保安全生產(chǎn)責(zé)任的全面落實(shí)。

五、下一步工作

安寧市應(yīng)急監(jiān)管部門將持續(xù)采取以下措施有效地督促涉事企業(yè)整改到位，并加強(qiáng)后續(xù)監(jiān)管，確保安全形勢穩(wěn)定，堅(jiān)決防范事故發(fā)生。

（一）加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查

安寧市應(yīng)急管理部門將定期對(duì)同類企業(yè)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，了解企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況、合規(guī)管理情況等方面的情況。通過現(xiàn)場檢查、書面審查、約談企業(yè)負(fù)責(zé)人等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決潛在問題。

（二）開展專項(xiàng)執(zhí)法檢查

針對(duì)特定領(lǐng)域或特定問題，安寧市應(yīng)急管理部門將開展專項(xiàng)執(zhí)法檢查。通過集中力量、突出重點(diǎn)的方式，對(duì)同類企業(yè)進(jìn)行深入的執(zhí)法檢查，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為，形成有效的震懾作用。

（三）加強(qiáng)宣傳教育和培訓(xùn)

安寧市應(yīng)急管理部門會(huì)定期開展宣傳教育活動(dòng)，向企業(yè)普及安全管理的重要性和相關(guān)知識(shí)。通過舉辦培訓(xùn)班、研討會(huì)等方式，提升企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員的安全管理能力水平。

（四）建立信息共享和聯(lián)合懲戒機(jī)制

安寧市應(yīng)急管理部門將與其他監(jiān)管部門建立信息共享機(jī)制，及時(shí)互通同類企業(yè)的合規(guī)管理情況、違法違規(guī)信息等。對(duì)于存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為的同類企業(yè)，可以依法依規(guī)進(jìn)行聯(lián)合懲戒，形成有效的制約和威懾作用。